| 问题 | 评分 | ||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 得分 | |
| 1. 近四周内您在性活动中有多少时候阴茎能达到勃起？ | 没有性活动 | 几乎没有或没有达到勃起 | 少于几次能达到勃起（远少于一半时候） | 有时能达到勃起（约一半时候） | 少数时候能达到勃起（远多于一半时候） | 几乎总是能达到或总是能达到勃起 | |
| 2. 近四周内您因性刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入配偶的体内？ | 没有性刺激 | 几乎没有感到或没有感到硬度足够 | 少于几次感到硬度足够（远少于一半时候） | 优势感到硬度足够（约一半时候） | 多数时候感到硬度足够（远多于一半时候） | 几乎总是感到或总是感到硬度足够 | |
| 3. 近四周内您尝试性交时阴茎有多少时候能够插入（进入）您配偶的体内？ | 没有尝试性交 | 几乎不能够或不能够插入 | 少数几次能够插入（远少于一半时候） | 有时能够插入（约一半时候） | 多数时候能够插入（远多于一半时候） | 几乎总是能够或总是能够插入 | |
| 4. 近四周内您性交时阴茎插入（进入）配偶体内后，有多少时候能够维持勃起状态？ | 没有尝试性交 | 几乎不能够或不能够维持勃起 | 少数几次能够维持勃起（约一半时候） | 有时能够维持勃起（约一半时候） | 多数时候能够维持勃起（远多于一半时候） | 几乎总是能够或总是能够维持勃起 | |
| 5. 近四周内您性交时维持阴茎勃起直到性交完毕有多大困难？ | 没有尝试性交 | 困难极大 | 困难很大 | 困难 | 有点困难 | 不困难 | |
| 6.您怎样评价近四周内您对研究勃起和维持勃起的自信程度？ | 很低 | 低 | 中等 | 高 | 很高 | ||
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